がん組織保管事業 自己がん組織バンク


お申込みフォーム

※当フォームは、SSL通信によりセキュリティ保護されています。 お送り頂く情報は安全に保護されております。
お送りいただきました個人情報は適切に管理し、ご本人の承諾なく第三者に提供、開示することは一切いたしません。
詳しくは自己がん組織バンクを運営している株式会社メディネットホームページの個人情報保護方針をご覧ください。

  1. 1.お申込み内容の入力
  2. 2.お申込み内容の確認
  3. 3.送信完了

必ず以下の注意事項をご確認の上、お申し込みください。
手術日までの日数
お手続きの都合、手術日まで14日未満の方は、お電話でお問い合わせください。
(TEL:03-6423-0080)平日10:00-17:00
ご担当医の同意
ご担当医には手術時の組織の提供をはじめ、事前の感染症検査結果の提供などをご協力いただく必要があります。事前に患者さん、またはご家族から直接ご担当医へよくご相談いただき、同意を得てください。
ご家族の協力
がん組織の保管に際して、いくつかの手続きがございます。特に、がん組織の発送は手術直後に行いますので、患者さんご自身が治療に専念していただく為にも、協力していただける方が必要になります。
輸送容器の輸送料金について
がん組織の保管料は無料ですが、輸送費用はご契約者にご負担いただいております。

患者情報をご入力ください。

患者さん 氏名(漢字)必須  名
登録者(患者様)氏名は必須入力項目です。必ず入力してください。
患者さん 氏名(フリガナ)必須 セイ  メイ
登録者(患者様)氏名(フリガナ)は必須入力項目です。必ず入力してください。
性別必須 男性  女性
性別は必須入力項目です。必ずいずれかを選択してください。
生年月日必須
生年月日は必須入力項目です。必ず入力してください。
疾患名任意
手術予定日任意
病院名任意

書類送付先をご入力ください。

氏名必須  名
氏名は必須入力項目です。必ず入力してください。
氏名(フリガナ)必須 セイ  メイ
氏名(フリガナ)は必須入力項目です。必ず入力してください。
患者さんとの関係必須
患者様との関係は必須入力項目です。必ず入力してください。
住所必須

郵便番号 - 郵便番号は必須入力項目です。必ず入力してください。 郵便番号は半角数字で入力してください。

都道府県
都道府県は必須入力項目です。必ずいずれかを選択してください。

市区町村・番地
市区町村は必須入力項目です。必ず入力してください。

建物名・部屋番号

電話番号必須 - -
電話番号は必須入力項目です。必ず入力してください。
電話番号は半角数字で入力してください。
メールアドレス必須
メールアドレスは必須入力項目です。必ず入力してください。
メールアドレスの指定に誤りがあります。
画像認証 必須
表示されている文字を入力してください。再読み込み
画像認証は必須入力項目です。必ず入力してください。
画像認証の文字が一致していません。