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がん組織保管事業自己がん組織バンク

資料請求フォーム

送付資料は、ダウンロードで確認できる「ご利用案内書」に加えて以下の資料をお送りいたします。

サービス申込書
契約約款
ご担当医への依頼書一式
集荷手配について
輸送キット取扱説明書

※当フォームは、SSL通信によりセキュリティ保護されています。お送り頂く情報は安全に保護されております。
お送りいただきました個人情報は適切に管理し、ご本人の承諾なく第三者に提供、開示することは一切いたしません。
詳しくは自己がん組織バンクを運営している株式会社メディネットホームページの個人情報保護方針をご覧ください。

1
お申込み項目の入力
2
お申込み内容の確認
3
送信完了

必ず以下の注意事項をご確認の上、
お申し込みください。

手術日までの日数: お手続きの都合、手術日まで14日未満の方は、お電話でお問い合わせください。
（TEL：03-6423-0080）平日10：00-17：00
ご担当医の同意: ご担当医には手術時の組織の提供をはじめ、事前の感染症検査結果の提供などをご協力いただく必要があります。事前に患者さん、またはご家族から直接ご担当医へよくご相談いただき、同意を得てください。
ご家族の協力: がん組織の保管に際して、いくつかの手続きがございます。特に、がん組織の発送は手術直後に行いますので、患者さんご自身が治療に専念していただく為にも、協力していただける方が必要になります。
輸送容器の輸送料金について: がん組織の保管料は無料ですが、輸送費用はご契約者にご負担いただいております。
資料請求後の流れ: 資料の中に「サービス申込書」用紙を同封しておりますので、必要事項をご記入の上、手術日3日前（土日祝日を除く）までに当社宛てにご送付ください。

書類送付先をご入力ください。

お名前（漢字）	姓名お名前（漢字）は必須入力項目です。必ず入力してください。
お名前（カナ）	セイメイお名前（カナ）は必須入力項目です。必ず入力してください。
患者さんとの関係	患者様との関係は必須入力項目です。必ず入力してください。
住所	郵便番号 - 郵便番号は必須入力項目です。必ず入力してください。郵便番号は半角数字で入力してください。都道府県都道府県は必須入力項目です。必ずいずれかを選択してください。市区町村市区町村は必須入力項目です。必ず入力してください。丁目番地丁目番地は必須入力項目です。必ず入力してください。建物名・部屋番号
ご連絡先 ※資料請求お申込みを受付後、当社担当よりご連絡差し上げますので、どちらかにチェックをお願いいたします。	電話番号 - - 電話番号は必須入力項目です。必ず入力してください。電話番号は半角数字で入力してください。メールアドレスメールアドレスは必須入力項目です。必ず入力してください。メールアドレスの指定に誤りがあります。メールアドレス確認　 ※ご連絡先がメールアドレスの場合メールアドレスは必須入力項目です。必ず入力してください。メールアドレスとは確認用メールアドレスが一致していません。お問い合わせフォームへご入力のメールアドレスに誤りがあった場合、お返事が届かないことがございます。入力に誤りがないか再度確認をして頂きますようお願いいたします。ご連絡先は必須入力項目です。必ずいずれかを選択してください。
備考欄（ご質問等）
画像認証	表示されている文字を入力してください。再読み込み ※半角英数字にて入力してください。画像認証は必須入力項目です。必ず入力してください。画像認証の文字が一致していません。